Остеомиелит - гнойное поражение костного мозга, при котором постепенно разрушаются все компоненты кости. Заболеваемость остеомиелитом в популяции постоянно растет. Это связано с ослабленным иммунитетом у большого количества людей, устойчивостью инфекций к антибактериальным средствам и другими факторами. Болезнь чаще всего поражает мужчин, а также мальчиков (в 2-4 раза чаще, чем девочек). У взрослых осложнения развиваются нечасто и носят местный характер. Остеомиелит приводит к инвалидности, поэтому при первых признаках следует обратиться к врачу.

1
Причины возникновения и провоцирующие факторы

Для начала развития остеомиелита необходимо, чтобы микроб попал в костный мозг. Это происходит несколькими путями, которые описаны в таблице:

Путь проникновения Причины и возбудители
Гематогенный (через кровь) Хронический бактериальный очаг: фурункулы, карбункулы, фурункулез, пиелонефрит, туберкулез, тонзиллит и др. Чаще всего это стафилококк, реже - смешение микробных культур (стафилококк, стрептококк, клебсиеллы, грибки Кандида)
Инфекции окружающих тканей Бактериальный миозит или периостит, флегмона, кариес, разрыв абсцесса или кисты. Чаще всего - стафилококк, клостридии, бактероиды
Посттравматический Открытые переломы, огнестрельные ранения. Нередко заболевание возникает после повреждения слизистой носа. Возбудителем в данном случае является смешанная флора из окружающей среды и кожи. Чаще всего возникает воспаление голени и свода черепа
Осложнения после хирургического вмешательства Эндопротезирование суставов (тазобедренного или коленного), аппарат Илизарова или Обухова, надкостные пластины, стержни, спицы. Возбудителями выступают госпитальные микробы, которые устойчивы к терапии

Наличие любой из вышеперечисленных причин не является гарантией того, что начнется воспаление кости. Развитию патологии способствуют определенные факторы, которые ослабляют иммунитет:

  1. 1. Длительная вялотекущая инфекция, которая не была пролечена. Помимо распространения бактерии по всему организму существует риск формирования устойчивости микробов к антибактериальным средствам, что усложняет терапию.
  2. 2. Ослабление иммунной функции по следующим причинам: ВИЧ, лейкоз, радиация, перенесенная инфекция (ОРВИ, грипп), длительный стресс, терапия препаратами с глюкокортикостероидами (Гидрокортизон, Преднизолон).
  3. 3. Детский возраст (особенно до 5 лет).

При наличии одной из причин и предрасполагающего фактора вероятность заражения кости становится высокой.

Остеомиелитом поражается любая кость организма, но, по статистике, наиболее часто заболевание возникает в бедренной, большеберцовой и плечевой костях, тазу. Реже в процесс вовлекаются кости кисти и стопы.

У новорожденных предрасполагающими факторами выступают:

  • недоношенность;
  • использование сосудистых катетеров;
  • переливание крови;
  • различного рода инфекции;
  • присутствие в крови бактерий.

У грудничков чаще всего встречается поражение хрящевой ткани. Остеомиелит у них носит острый характер, передача инфекции происходит через кровь.

Источником заражения могут быть:

  • инфицированные роженицы или представители медицинского персонала;
  • окружающие предметы в родильном зале или детской палате;
  • мастит у мамы.

2
Классификация заболевания

Существует несколько видов остеомиелита, от которых зависят симптомы и методы лечения. Согласно МКБ-10, выделяют следующие формы заболевания, которые описаны в таблице:

Форма Признаки
Острый гематогенный
  • Заболевание длится меньше 2 недель;
  • отсутствует травма кости;
  • распространение инфекции произошло предположительно через кровь
Подострый Остеомиелит длится до месяца независимо от причины возникновения
Хронический
  • Симптомы заболевания сохраняются дольше 4 недель;
  • поражается только одна кость
Хронический многоочаговый
  • Симптомы сохраняются дольше месяца;
  • поражаются несколько костей (чаще всего парные)
Неуточненный Временный диагноз, который ставят до проведения диагностических мероприятий
Другой хронический остеомиелит Подтверждение нетипичных изменений в костях с помощью инструментальных методов

Помимо европейской классификации в России существуют дополнительные критерии для уточнения диагноза:

1. По типу бактерий, которые привели к формированию заболевания:

  • гнойные (протеи, стрептококк, стафилококк);
  • анаэробные (клостридиальная или неклостридиальная инфекция);
  • специфические (туберкулезная или бруцеллезная палочка).

2. По типу поражения костей (классификация Черни - Маддера) выделяют остеомиелит:

  • медуллярный - поражение костного мозга;
  • поверхностный - выраженное разрушение поверхностного слоя костей;
  • очаговый - поражение всех слоев кости, при этом опорная функция сохраняется;
  • диффузный - поражение всей кости с потерей опорной функции.

3
Симптомы остеомиелита

Выраженность симптомов и степень разрушения кости зависят от формы заболевания.

Главная опасность бессимптомного протекания недуга – отсутствие своевременного лечения и возможный переход остеомиелита из локальной формы в генерализованную, из острой - в хроническую. Поэтому любые необычные ощущения, повышение температуры тела без других признаков требуют диагностики.

3.1
Острый гематогенный

Данная форма является наиболее тяжелой из-за выраженности симптомов общего характера. Выделяются 3 варианта течения данного типа:

Форма Симптомы
Адинамический остеомиелит - сопровождается эндотоксическим шоком. Это опасное состояние, при котором большое количество токсинов попадает в кровь

У пациента резко ухудшается самочувствие:

  • резко снижается АД;
  • возможно возникновение нескольких очагов воспаления;
  • температура тела поднимается до 40 градусов;
  • возможно развитие комы;
  • появляется одышка;
  • у детей часто развиваются судороги.

Состояние может привести к сердечной недостаточности и смерти. Даже своевременно начатое лечение не гарантирует положительного результата. При этом местные симптомы из-за угнетения сознания чаще всего остаются незамеченными. В первую очередь необходимо стабилизировать состояние пациента, а затем провести оперативное вмешательство

Септико-пиемический. Также относится к тяжелой форме

Микроб попадает в кровоток и вызывает симптомы общего характера, такие как:

  • лихорадка до 40 градусов;
  • головная боль давящего характера;
  • снижение АД;
  • потливость;
  • обезвоживание.

Местные признаки также ярко выражены:

  • сильная боль режущего характера в очаге патологии;
  • отек мягких тканей и покраснение над пораженной костью;
  • контрактура смежного сустава.

В 40-50% случаев наступает смерть даже при адекватном лечении

Местный - самый благоприятный вариант

Наблюдается общая интоксикация организма, но не ярко выраженная:

  • лихорадка 38-39 градусов;
  • отсутствие аппетита;
  • потливость;
  • общая слабость;
  • тупая головная боль.

Местные признаки в значительной степени снижают качество жизни. К ним относятся:

  • резкая боль в очаге инфекции;
  • отек и покраснение;
  • контурирование вен.

При этом НПВС не оказывают положительного влияния

3.2
Подострый

Это переходное состояние, после которого формируется хронический остеомиелит. Общие и местные признаки менее выражены. К ним относятся:

  • субфебрильная температура;
  • небольшая слабость;
  • незначительная головная боль или ее отсутствие;
  • тупая боль в конечности, которая усиливается при нагрузке;
  • незначительный отек.

3.3
Хронический

Самочувствие пациента в данном случае лучше, чем при других формах. Признаки общего характера отсутствуют, температура субфебрильная, боль в кости незначительная.

При хроническом течении происходит формирование следующих патологий в костной ткани:

  1. 1. Гнойный свищ.
  2. 2. Укорочение или искривление конечности.
  3. 3. Отделение разрушенных частей кости. Этот признак можно обнаружить только на рентгене.

При хроническом течении чередуются фазы ремиссии и обострения, при котором симптомы соответствуют острому остеомиелиту.

3.4
Остеомиелит челюстно-лицевой области

Симптомы зависят от формы заболевания. К дополнительным признакам относятся:

  • боль во время глотания;
  • отек лица;
  • невозможность открыть рот.

Лечением данной формы занимается челюстно-лицевой хирург.

3.5
Атипичные формы

Описаны 3 атипичные формы хронического остеомиелита:

  1. 1. Абсцесс Броди - небольшая полость в кости, которая содержит гнойную жидкость. Протекает скрыто или с невыраженными признаками (тянущая боль, периодическая отечность, деформация отсутствует).
  2. 2. Остеомиелит Гарре - симптомы схожи с подострым остеомиелитом. Признаки усиливаются в ночное время, происходит утолщение кости. Чаще всего встречается у мужчин до 30 лет.
  3. 3. Остеомиелит Олье - протекает как хроническая форма. Выделяется в отдельный тип, поскольку гной в этом случае не образуется - вместо него выделяется серозная жидкость.

4
Диагностика

Для диагностики данного заболевания применяются лабораторные и инструментальные исследования.

Наиболее доступные и результативные методы диагностики описаны в таблице:

Метод Признаки заболевания
Общий анализ крови
  • Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитов более 10*10 в 9-й степени;
  • гемоглобин понижен до 80-100 г/л;
  • эритроциты 2,5-3,2*10 в 12-й степени на литр;
  • тромбоциты повышены - 480*10 в 9-й степени на литр;
  • нейтрофилы повышены - 6*10 в 9-й степени на литр;
  • СОЭ повышено - 15-20
Биохимический анализ крови
  • Общий белок меньше 60 г/л;
  • альбумины меньше 30 г/л;
  • С-реактивный белок больше 5 мг/л;
  • трансаминаз печени повышен в 2-10 раз;
  • протромбин 98-100%, что указывает на высокую свертываемость крови;
  • щелочная фосфатаза увеличена в 2-3 раза;
  • фибриноген более 5,0 г/л;
  • уровень глюкозы снижен или повышен в зависимости от возбудителя инфекции;
  • уровень калия, натрия, хлора снижен;
  • уровень кальция и фосфора повышен
Общий анализ мочи
  • Эритроциты - больше 10 в поле зрения;
  • лейкоциты - больше 7 в поле зрения;
  • белок - больше 0,14 г/л;
  • цилиндры в любом количестве

При наличии перечисленных признаков для подтверждения диагноза проводится инструментальное исследование, которое включает в себя методы, описанные в таблице:

Метод диагностики Описание
Рентген пораженной конечности Первые признаки можно обнаружить начиная со 2-й недели от начала болезни. Достоверные данные определяются на 3-й неделе. Отмирающие части кости, которые отделяются, видны через 2 месяца
Бактериальный посев содержимого костномозгового канала Проводится для определения возбудителя и подбора терапии
Денситометрия Дополнительный метод рентгена, который способен определить, насколько деминерализована кость. Проводится при первичной диагностике и для оценки проводимой терапии
КТ С помощью данного метода визуализируются костная ткань и очаги разрушения. Применяется в тяжелых случаях
Сцинтиграфия Оптимальный способ диагностики на ранней стадии. Информативен на 6-й - 7-й день после инфицирования. Вводятся радиоизотопы технеция, которые имеют свойство откладываться в здоровых костях. После этого делается снимок и оценивается разрушение тканей. Метод безопасен, поскольку изотопы выводятся из организма
УЗИ Применяется при исследовании свищевого хода. С помощью данного метода определяется глубина залегания образований, а также их форма и размер
Пункция кости Является лечебным и диагностическим методом. В первом случае снижается внутрикостное давление, что уменьшает воспалительный процесс. Во втором - происходит забор гноя для выяснения возбудителя. Данный метод эффективен только по отношению к детям, поскольку их костные ткани более мягкие

Выявление остеомиелита крестца и копчика производится с помощью пальпации позвонков через заднюю стенку прямой кишки.

После установки диагноза остеомиелита и определения его формы приступают к комплексному лечению.

5
Лечение

Терапия данного заболевания должна быть своевременной и комплексной. Контроль за динамикой состояния пораженной кости должен вестись постоянно.

Самой действенной схемой лечения является комбинированное использование медикаментозных, хирургических и физиотерапевтических способов.

5.1
Лекарственные препараты

При ранней диагностике (в первые 1-2 дня после начала заболевания) шанс вылечить пациента без хирургического вмешательства достаточно велик. Медикаментозное лечение направлено на уничтожение возбудителя и нормализацию общего состояния. Схема лечения представлена в таблице:

Группа препаратов Название Длительность лечения
Антибиотики для устранения возбудителя
  • Оксациллин.
  • Цефазолин.
  • Линезолид.
  • Ванкомицин
При гематогенной форме назначается несколько средств. Минимальный курс - 3-4 недели. При гематогенной форме - до 1,5 месяца
Иммунномодуляторы для поддержания иммунитета
  • Тималин.
  • Тимоген.
  • Амиксин
Индивидуально - от 10 до 30 дней
Физиологические растворы для выведения токсинов и устранения симптомов интоксикации
  • Раствор Рингера.
  • Трисоль.
  • Дисоль.
  • 0,9%-й хлорид натрия
До нормализации состояния пациента, не более 5 дней
Диуретики для выведения токсинов
  • Фуросемид.
  • Лазикс
Индивидуально, в зависимости от состояния пациента

Антибиотики при остеомиелите должны назначаться в различных комбинациях, чтобы с высокой долей вероятности уничтожить инфекцию. Монотерапия недопустима даже при введении в кость, поскольку не создается нужная концентрация. При низких дозах заболевание приобретает стертое течение и переходит в хроническую форму, а сами бактерии мутируют, делая неэффективным дальнейшее применение антибиотиков.

Важные рекомендации:

  1. 1. Во время лечения провести иммобилизацию поврежденного участка. Также необходимо сократить двигательную активность.
  2. 2. Во время долгого курса назначаются препараты для повышения сопротивляемости организма. Для этого выполняются внутривенные вливания особых растворов и препаратов крови.
  3. 3. При возникновении сепсиса очищают кровь и лимфу от токсинов.
  4. 4. Во время лечения периодически проверяют электролитный баланс организма.

5.2
Хирургическое вмешательство

Если консервативное лечение не дает результатов, проводится оперативное вмешательство. Показаниями к операции являются:

  1. 1. Формирование гнойного воспаления мягких тканей вокруг пораженного участка (мышц, надкостницы, сухожилий).
  2. 2. Ухудшение состояния пациента.
  3. 3. Межмышечная или поднадкостничная флегмона.
  4. 4. Гнойный артрит.
  5. 5. Секвестр.
  6. 6. Свищи.

Основная задача хирургов - удаление гнойного очага и воспаления окружающих тканей.

Существует 3 основных вида операций:

  1. 1. Остеоперфорация. В кости делается отверстие с помощью фрезы и санируется костномозговая полость. После этого вставляется трубка для отведения жидкости, которая образуется при местном воспалении. Этот метод используется чаще остальных, особенно во время острой формы.
  2. 2. Пункционное лечение. Рекомендуется только детям в первые сутки после начала заболевания. Вмешательство в более старшем возрасте становится значительно труднее. В ходе операции удаляется гной и вводится антибиотик непосредственно в кость.
  3. 3. Разрез ткани вокруг очага. Данная операция заключается в послойном рассечении тканей до кости без ее вскрытия. Необходима для удаления гноя в мышцах, надкостнице, сухожилии и т. д.

Хронический остеомиелит требует оперативного вмешательства при формировании свищей, выраженном разрушении кости или частых рецидивах. В этих случаях выполняется травматическая операция для удаления очага.

Выделяются следующие виды хирургического лечения:

  1. 1. Секвестрнекрэктомия - устранение мертвой ткани в пределах очага инфицирования: удаляются не только отделившиеся части кости, но и прилегающие к здоровой кости некротизированные ткани. Такая операция часто выполняется при остеомиелите нижней челюсти.
  2. 2. Иссечение свища.
  3. 3. Резекция кости. Удаляется инфицированная часть кости с соединением здоровых концов.

Чтобы хирургическое вмешательство не отразилось на качестве жизни, пациенту проводится дополнительное лечение в виде реконструкции конечности. Она выполняется из искусственных или собственных материалов.

Подготовка к операции начинается за 8-10 дней. В этот период для снижения риска осложнений назначаются антибиотики, проводится обработка свищей антисептическими растворами, стабилизируются другие хронические заболевания.

Противопоказанием к проведению хирургического вмешательства является наличие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, при которых риск возникновения опасных осложнений выше, чем последствия самого остеомиелита.

Лечение огнестрельного и посттравматического остеомиелита заключается в радикальном вмешательстве для удаления инородных предметов, обломков костей и некротизированной ткани. После этого рану обкалывают антибактериальными препаратами, устанавливается дренаж.

5.3
ЛФК, физиопроцедуры и питание

Курс ЛФК для поврежденной конечности возможен только через 30 дней после оперативного вмешательства.

Для здоровых частей тела необходимо движение, поэтому рекомендуется два раза в день по 10-15 минут проводить легкую гимнастику для профилактики пролежней и стимуляции кровотока. Со временем длительность упражнений увеличивается, плавно перемещаясь к пораженной конечности.

На этапе выздоровления рекомендуется применять такие физиопроцедуры, как:

  • электрофорез со слабым раствором антибиотиков (7-10 дней);
  • воздействие УФ-лучами в солярии в течение 10 дней через 2-3 недели после операции;
  • терапия ультравысокочастотными процедурами со второй недели после операции (10-15 раз через день или ежедневно).

Правильно подобранный рацион играет немаловажную роль в комплексном лечении остеомиелита.

Практические рекомендации по питанию:

  • следует употреблять пищу, богатую белком, кальцием и железом;
  • питаться 5-6 раз в день;
  • хотя бы 1 раз в сутки употреблять мясо, яйцо, творог, молоко;
  • фрукты должны занимать треть рациона;
  • количество жидкости должно превышать 2,5 литра;
  • при наличии сопутствующих заболеваний рекомендуется составление специальной диеты с участием диетолога.

Остеомиелит - опасное заболевание, которое может привести к инвалидизации и даже смерти. Особенно опасен недуг в детском возрасте, поскольку иммунная система детей несовершенна, а кости легко деформируются. Своевременное применение эффективной лечебной тактики является критерием успешного лечения. Только специалист может определить, как лечить остеомиелит в каждом конкретном случае.