Что такое миастения: причины, проявления и лечение заболевания

1

Причины возникновения

Причинами возникновения данной патологии служит блокада холинергической нервно-мышечной передачи, которая возникает в результате связывания постсинаптических холинорецепторов специфическими антителами. Такая ситуация возникает в результате нарушения регуляции иммунных процессов.

Первопричиной аутоиммунного поражения холинергических рецепторов служит нарушение функционирования вилочковой железы. Антитела, образующиеся к рецепторам тимоцитов и других клеток органа, реагируют со сходными в антигенном отношении ацетилхолиновыми рецепторами, расположенными на мышечных клетках.

Местоположение вилочковой железы (тимуса)

Нередко возникновение миастении сочетается с тимомой (опухолью вилочковой железы). Наиболее часто такая закономерность встречается у пациентов в возрасте 50-59 лет. Согласно статистическим данным, в этих случаях заболевание характеризуется острым началом и наиболее злокачественным, с неблагоприятным прогнозом, течением. Для миастении на фоне тимомы характерен высокий показатель летальности.

2

Клиническая картина

Основным проявлением миастении является чрезмерная, патологическая утомляемость мышц. После сна или отдыха первые движения, как правило, нормальные, но в последующем постепенно появляется и непрерывно нарастает мышечная слабость.

По мере прогрессирования патологии к этому основному симптому присоединяется снижение мышечной силы, имеющее место даже после продолжительного отдыха.

2.1

Генерализованная форма

Характерной чертой является то, что даже при генерализованных формах миастении Гравис имеет место некоторая избирательность преимущественного поражения. Например, наиболее часто поражаются следующие мышцы:

• Среди глазодвигательных - мышца, поднимающая верхнее веко, круговая мышца глаза, нижняя прямая мышца на одном из глаз и верхняя прямая на другом.
• Из мышц верхней конечности преимущественно вовлекается в патологический процесс трехглавая мышца плеча, двуглавая мышца плеча поражается существенно в меньшей степени.

Степень патологической мышечной утомляемости при миастении Гравис непостоянна.

На изменчивость этого симптома способен воздействовать целый ряд факторов:

• Циркадные ритмы. Улучшение состояния и снижение слабости отмечается после сна или продолжительного отдыха.
• Физические нагрузки.
• Соматическое состояние. Существенное ухудшение отмечается при лихорадочных состояниях, сопровождающих воспалительные заболевания.
• Менструальный цикл (обострение наблюдается во время менструации).
• Прием лекарственных препаратов, в частности, резкое улучшение на некоторое время регистрируется после приема ингибиторов холинэстеразы.

2.2

Локальные формы

Среди локальных форм миастении чаще всего встречаются глазная, бульбарная и краниальная.

Однако в некоторых случаях устанавливается, что соответствующие расстройства могут являться выраженными компонентами генерализованной формы.

2.2.1

Глазная

Клиническими симптомами глазной формы миастении являются:

• птоз (опущение верхнего века);
• ограничение активных движений глазными яблоками, нередко имеющее асимметричный характер;
• диплопия (двоение в глазах).

Опущение верхнего века при миастении

Эти симптомы отличают глазную форму миастении гравис от прогрессирующей мышечной дистрофии, для которой характерно возникновение симметричного непрерывно прогрессирующего офтальмопареза, не сопровождающегося двоением перед глазами.

Появление одностороннего глазодвигательного нарушения в сочетании с болезненностью (синдром верхней глазничной щели) свидетельствует в пользу интраорбитальных и ретроорбитальных воспалительных процессов или новообразований и для глазной формы миастении не характерно.

2.2.2

Бульбарная

Клиническая картина бульбарной формы миастении выглядит следующим образом:

• Дисфония (расстройство звуковоспроизведения).
• Дисфагия (нарушение глотательных движений), нередко приводящая к затруднениям при приеме пищи. В случае развития полной афагии приходится прибегать к зондовому кормлению.
• Дизартрия (нарушение речи, возникающее в результате поражение мышц, отвечающих за артикуляцию).

Возникновение указанных нарушений связано с поражением мускулатуры гортани, глотки и мягкого неба. Эта форма локальной миастении наиболее схожа с генерализованной формой, так как вовлечение глоточных и гортанных мышц - одно из наиболее ранних и частых ее проявлений.

При высовывании языка сокращаются отдельные его мышечные пучки, что визуально напоминает фибриллярные подергивания при истинном бульбарном синдроме. Дифференциальная диагностика осуществляется при помощи прозериновой пробы: при поражении ядра 12-й пары черепно-мозговых нервов подергивания усиливаются, а при миастении - исчезают.

2.2.3

Краниальная

Краниальная форма заболевания характеризуется вовлечением жевательных и мимических мышц. Дизартрия в этих случаях объясняется не только поражением бульбарной мускулатуры, но и слабостью круговой мышцы рта.

Вялость мимической мускулатуры становится причиной характерного внешнего вида пациента:

• вялость, бедность мимики;
• моложавый общий вид лица;
• характерное выражение лица: верхняя губа приподнимается, а нижняя губа и углы рта остаются неподвижными (некоторые источники обозначают такое выражение, как “улыбка рычания”).

Поражение мышц гортани выражается в дисфонии, нередко доходящей до полной афонии, когда голос у пациента садится до шепота. Вялость мышц мягкого неба становится причиной гнусавости голоса, а слабость мышц языка - нечеткости произнесения слов (“каша во рту”).

Дыхательным нарушениям, вызванным парезами голосовых связок, перекрывающих вход в гортань, характерен свистящий звук при вдохе. Диагноз подтверждается при помощи ларингоскопии и положительного прозеринового теста.

В некоторых случаях указанные нарушения могут являться причиной механической асфиксии, связанной с дисфагией и аспирацией пищи.

Отличить бульбарные нарушения при бульбарной и корнеальной формах миастении от истинного бульбарного синдрома помогает сопутствующая характерная для миастении слабость круговой мышцы глаза, а также птоз.

2.3

Клинические варианты протекания миастении

По характеру течения различают следующие клинические варианты заболевания:

Наиболее опасными состояниями, угрожающими жизни пациента с миастенией, являются миастенический и холинергический кризы.

2.4

Миастенический криз

Миастенический криз вызван нарушением механизма нервно-мышечной передачи. Развитие острого состояния обусловлено изменением функционального состояния синапса под воздействием различных факторов:

• недомогание, возникшее в результате общего заболевания;
• лихорадочный синдром;
• менструация;
• переутомление;
• недосыпание;
• снижение дозировки антихолинергических препаратов.

Основную опасность для состояния больного представляет обострение бульбарных симптомов вплоть до развития полной афагии (невозможности глотания). Опасно также нарушение дыхания, характеризующееся нарастанием дыхательной недостаточности, обусловленной прогрессирующей слабостью дыхательной мускулатуры.

2.5

Холинергический криз

Данное патологическое состояние связано с передозировкой антихолинэстеразных препаратов. В этом случае развиваются симптомы мускариновой и никотиновой интоксикации:

• фасцикулярные подергивания мышц;
• птоз;
• гиперсаливация;
• гипергидроз;
• бледность кожных покровов;
• замедление сердечного ритма;
• боли в абдоминальной области;
• диарея.

3

Лечение

Крайне важным моментом является пересмотр всей лекарственной терапии, которую получает пациент. После тщательного сбора анамнеза лечащий врач должен заменить все препараты, противопоказанные при миастении, аналогами, не приносящими вреда пациенту.

Лечение миастении имеет следующие основные направления:

• улучшение передачи импульса в нервно-мышечном синапсе;
• воздействие на вилочковую железу;
• влияние, направленное на нормализацию работы иммунной системы.

3.1

Улучшение холинергической нервно-мышечной передачи

С этой целью применяются препараты - ингибиторы холинэстеразы (антихолинэстеразные средства).

Ингибиторы холинэстеразы, которые широко применяются, следующие:

Схема приема препаратов и дозировка подбираются индивидуально для каждого пациента.

При назначении терапии необходимо учитывать разную продолжительность действия различных фармакологических веществ:

Для продолжительной терапии наиболее часто применяется пиридостигмина бромид в индивидуально подобранной дозировке. Чаще всего используются дозы от 60 до 120 мг 3-4 раза в день. Оптимальное время для приема препарата - после небольшого количества пищи. Это необходимо для снижения выраженности побочных влияний на пищеварительный тракт.

Усилить действие препаратов, ингибирующих холинэстеразу, можно при помощи использования калийсберегающих диуретиков или хлорида калия. Препаратом выбора среди калийсберегающих мочегонных средств является спиронолактон (Верошпирон, Альдактон).

3.2

Коррекция иммунологических нарушений

В качестве наиболее эффективных средств коррекции иммунологических нарушений, являющихся причиной миастении, зарекомендовали себя глюкокортикоидные препараты. На сегодняшний день для лечения миастении общепринятым порядком является назначение их приема в повышенной дозе через день.

Собственные глюкокортикоидные функции коры надпочечников такая схема не подавляет.

Лекарственные препараты применяются в дозе от одного до полутора миллиграмм на килограмм веса в сутки. Эффект проявляется на 4-6-й день приема лекарств. После фиксации устойчивого терапевтического эффекта дозировку постепенно снижают до 50% от максимального количества. Если при таком количестве препарата требуемый эффект сохраняется, то в дальнейшем можно очень медленно (на 5 мг в месяц) снижать дозу. В типичных случаях удается остановиться на дозе 10-20 мг через день.

В случае развития ухудшения на фоне снижения дозировки количество лекарства следует увеличить до компенсации состояния.

При тяжелом состоянии пациента принято использование пульс-терапии преднизолоном в дозировке 30 мг на килограмм массы тела на одно введение внутривенно. Указанная методика используется при нахождении пациента в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.

Из иммуносупрессивных препаратов, применяемых в специализированных клиниках, наиболее часто используется Азатиоприн по 1-2 мг на килограмм в сутки. Применение данного лекарственного средства должно осуществляться под строгим контролем численности лейкоцитов в крови, которое не должно опускаться ниже, чем на 4*109 единиц в литре.

Имеются данные и об успешном использовании Циклоспорина с постепенным повышением дозы от 3-5 до 7,5-10 мг на килограмм в сутки.

Иммуносупрессоры назначают временными курсами при обострениях миастении у больных с недостаточным эффектом антихолинэстеразных препаратов и глюкокортикостероидов. Применение иммуносупрессоров ограничено в связи с их побочными эффектами. В случае невозможности их применения используется лучевая терапия лучами гамма-спектра локально на область вилочковой железы.

В критических ситуациях, при резистентности механизма аутоагрессии к комплексной консервативной терапии при миастении применяется плазмаферез. Применима эта методика и при подготовке пациента к тимэктомии.

3.3

Хирургическое лечение

Методика подразумевает удаление вилочковой железы как источника антигена (тимоцитов), к которым образуются антитела, атакующие холинергические рецепторы.

Показания к оперативному лечению:

• Генерализованная форма заболевания, имеющая прогрессирующее течение. Наиболее выраженный эффект при этом достигается в случае раннего оперативного вмешательства.
• Тимома. При опухоли вилочковой железы также требуется хирургическое лечение на ранних стадиях заболевания.

3.4

Тактика при миастеническом кризе

На догоспитальном этапе требуется скорейшее введение 0,05%-го раствора прозерина подкожно или внутривенно. Через 30 минут необходимо повторное подкожное введение прозерина.

Обязательным является внутривенная инъекция метилпреднизолона до полутора-двух грамм. Больному показана госпитализация в центр нервно-мышечной патологии, в реанимационное отделение или в блок интенсивной терапии.

В кратчайшие сроки требуется проведение плазмафереза. В случае наличия возможности - введение иммуноглобулина G в дозе 0,4 мг на 1 кг веса.

3.5

Лечебные мероприятия при холинергическом кризе

В случае возникновения симптомов холинергического криза следует немедленно отменить прием антихолинергических препаратов (временно, на период времени до стабилизации состояния пациента).

В тяжелом состоянии, угрожающем жизни пациента, необходимо введение атропина (0,5-1 мл 0,1%-го раствора) внутривенно, медленно.

Больному показана госпитализация, плазмаферез, искусственная вентиляция легких, постоянное наблюдение вплоть до стабилизации состояния.