Люмбальная пункция: цели, техника, последствия и осложнения

1

Зачем проводят пункцию

Выделяют две цели проведения поясничного прокола: лечебная и диагностическая.

Кроме того, иногда иглу вводят в оболочки спинного мозга с целью постановки анестезии.

С лечебными целями спинномозговую пункцию применяют не слишком часто, наиболее распространена именно диагностическая процедура получения спинномозговой жидкости. Полученную биологическую субстанцию для исследования отправляют врачу лабораторной диагностики, который считает количество различных клеток в ней, определяет уровень содержания белка, глюкозы и некоторые другие показатели, на основании чего подтверждается либо опровергается наличие заболевания.

С приходом в широкую медицинскую практику МРТ и оснащением больниц компьютерными томографами необходимость получения ликвора значительно снизилась, но эта процедура продолжает регулярно использоваться для диагностики и лечения некоторых состояний.

2

Показания

Показания к любой процедуре делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютными называются показания, которые не оставляют других вариантов диагностики или лечения пациентов. С диагностическими целями поясничная пункция безоговорочно показана при:

• инфекционных болезнях ЦНС;
• опухолях головного мозга и его оболочек;
• ликворее (истечении спинномозговой жидкости );
• черепно-мозговой травме или инсульте с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние.

Относительными, то есть необязательными показаниями для проведения диагностической процедуры, являются:

• повышенное внутричерепное давление (для его непосредственного измерения);
• демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз и др.);
• воспалительные полинейропатии;
• септическая эмболия сосудов, питающих головной и спинной мозг ;
• тяжелая лихорадка неизвестной этиологии у новорожденных и детей до двух лет;
• диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия и др.).

В лечебных целях прокол назначают для:

• снижения давления внутри спинномозгового канала и полости черепа;
• введения препаратов (антибиотиков, химиотерапевтических средств);
• пневматизации спинномозгового канала (редкий способ лечения тяжелых форм эпилепсии).

3

Как проводят процедуру

Пункцию делают в положении пациента сидя или лежа на боку. Голова обследуемого наклонена к груди, ноги согнуты в коленях и приближены к животу, спина выгнута к врачу. Для предотвращения выгибания позвоночника под поясницу подкладывают небольшую твердую подушку.

Предварительно кожу спины обрабатывают антисептиком. Место прокола определяют при помощи проведения воображаемой линии на уровне верхнего края подвздошных костей, формирующих таз. Эта ось, называемая межгребневой линией, проходит между III и IV поясничными позвонками. Выполнять прокол можно как в этой точке, так и на один межпозвоночный промежуток выше или ниже.

Самый распространенный миф, связанный с поясничной пункцией, гласит, что при проведении процедуры можно проколоть спинной мозг.

Это не так, поскольку данная жизненно важная структура у взрослого человека кончается на уровне I поясничного позвонка, то есть гораздо выше уровня прокола.

Ориентиры для прокола на коже намечают йодом. Проводят местное обезболивание 0,5% раствором новокаина, который сперва вводят внутрикожно, а затем на 3 — 4 см на глубину по ходу будущего прокола.

Основной этап алгоритма данной процедуры — введение пункционной иглы, закрытой мандреном (специальным стержнем). Осторожным, но сильным движением врач вводит инструмент в заранее намеченную точку. При попадании иглы в субарахноидальное пространство он ощущает ее «проваливание». После этого собирается ликвор для анализа (обычно берут 2 — 3 мл), игла выводится из полости, место прокола обрабатывается и заклеивается асептической повязкой.

После процедуры пациенту необходим покой. Рекомендовано соблюдать постельный режим минимум 2 — 3 часа. В некоторых случаях врач предписывает провести в постели несколько суток. В первые дни после пункции следует исключить эмоциональное перенапряжение и поднятие тяжестей.

4

Противопоказания

Вклинение продолговатого мозга

Иногда от поясничного прокола нужно отказаться, несмотря на его диагностическую и лечебную ценность. Противопоказания, как и показания, делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным (радикальным) относятся:

• тяжелый отек головного мозга ;
• резко повышенное давление внутри полости черепа;
• объемное образование головного мозга крупных размеров;
• окклюзионная гидроцефалия.

Эти патологические ситуации предполагают отказ от прокола спинномозговых оболочек, потому что при резком уменьшении объема ликвора и падении давления в канале спинного мозга возможно наступление осевого вклинения — тяжелого состояния, когда продолговатый мозг опускается в большое затылочное отверстие черепа. Чаще всего это приводит к смерти пациента, потому что продолговатый мозг — очень тонкая структура, которая может погибнуть от такого грубого воздействия. Поскольку в этом отделе головного мозга находятся самые древние центры обеспечения жизнедеятельности организма, то выжить после вклинения практически невозможно.

Другие, менее опасные (относительные) противопоказания к спинномозговому проколу, делают при:

• фурункулезе и других гнойных заболеваниях кожи в проекции прокола ;
• нарушениях свертываемости крови и приеме препаратов, влияющих на нее (дезагрегантов, антикоагулянтов);
• разрыве аневризмы сосуда головного или спинного мозга ;
• блокаде субарахноидального пространства спинномозговых оболочек;
• беременности.

5

Последствия и осложнения

Неблагоприятные последствия проведения этой распространенной процедуры развиваются у 1 — 5 пациентов из 1000. Возможны следующие побочные состояния:

• дислокация мозговых структур и осевое вклинение (острое либо хроническое);
• появление менингеальных симптомов без инфекционного поражения мозговых оболочек (менингизм);
• инфицирование ликвора и мозговых оболочек;
• сильная головная боль ;
• травма корешков спинномозговых нервов (боль в спине);
• кровотечение;
• травма позвоночного диска и последующее возникновение грыжи;
• эпидермоидная киста;
• менингеальная реакция (изменение состава ликвора в ответ на раздражение оболочек мозга или введение лекарственных препаратов и последующие некорректные результаты анализа).

6

Заключение

Люмбальная пункция — это важнейшая диагностическая процедура высокой информативности. Ее целесообразность и возможные риски оценивает врач.

Подавляющее большинство пациентов переносит процедуру без осложнений и каких-либо последствий и быстро приходит в норму после спинномозговой пункции. Большая часть неблагоприятных реакций возникает из-за неучтенных противопоказаний или нарушения режима после проведения прокола. В случае развития патологической реакции на процедуру следует немедленно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.