Гемангиома — это доброкачественное новообразование, состоящее преимущественно из эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, имеющих тенденцию к избыточной пролиферации (разрастанию). Клинические проявления наличия гемангиомы зависят от локализации, размеров и степени воздействия на соседствующие органы и ткани.
Гемангиомы позвонков склонны к протеканию со скудной симптоматикой, нуждаются в дифференциальной диагностике с другими, более агрессивными новообразованиями, требующими немедленного принятия соответствующих мер.
1 Гемангиома позвонков
Гемангиома позвонков — это распространенная патология, которая встречается в человеческой популяции в 10% случаев, то есть у каждого десятого. Наиболее часто указанное состояние диагностируется в старшей возрастной группе.
Сосудистые новообразования позвонков принято делить на две группы:
Группа заболеваний | Описание |
Первая группа | Более многочисленная группа, включающая более 90% случаев. Образования неопухолевого характера, представленные очагами ангиоматоза, которые развиваются на почве липоидного преображения (инволюции) красного костного мозга и/или остеопороза. Так формируется гемангиолипома ("жировик", пронизанный мелкими кровеносными сосудами) или липома (секвестр, состоящий из жировой ткани). Наиболее характерно данное явление для пациентов пожилого возраста |
Вторая группа | Истинные гемангиомы. Нарушения представлены пороками индивидуального развития (сосудистые мальформации позвонков) или сосудистыми опухолями (собственно гемангиомы) |
Принципиальных различий с морфологической точки зрения между двумя разновидностями истинных гемангиом не определяется. Их особенностью считается вариабельность протекания от совершенно бессимптомных форм до выраженных грубых клинических проявлений.
Таким образом, клинико-лучевой симптомокомплекс, являющийся основанием для диагноза “гемангиома позвонка”, объединяет различные по строению и происхождению образования.
Современная Международная Классификация Болезней не рассматривает гемангиому позвонка как отдельную нозологическую единицу. Этот диагноз в зависимости от преобладающих клинических проявлений относится к одной из следующих форм:
Пункт МКБ-10 | Нозология |
D18. 0 | Гемангиома любой локализации |
M48 | Другие спондилопатии |
M48. 5 | Разрушение позвонка, не классифицированное в других рубриках |
M54 | Дорсалгия |
M54. 5 | Боль внизу спины |
M54. 6 | Боль в грудном отделе позвоночника |
M54. 8 | Другие дорсалгии |
M54. 9 | Дорсалгия неуточненная |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению агрессивных гемангиом позвонков предписывают относить данную патологию к категории D18. 0.
2 Распространенность гемангиом
Имеются данные, являющиеся результатом исследований, которые характеризуют распространенность такой патологии, как гемангиома позвонка, у населения.
Согласно статистике, гемангиомы позвонков встречаются с частотой от 10,7 до 11,9%, составляя от 4 до 13% всех новообразований позвоночника и спинного мозга.
Более часто гемангиомы диагностируются у женщин (в 2-2,5 раза чаще, чем у мужчин).
В первом десятилетии жизни данная патология у детей не определяется. Гемангиома- это болезнь взрослых людей.
Наиболее часто диагностируется гемангиома позвоночника в возрастном промежутке от 30 до 60 лет.
В зависимости от локализации изменяется частота встречаемости гемангиом:
Локализация | Распространенность |
Грудной отдел позвоночника | 60-70,6% |
Поясничный отдел позвоночника | 21-29% |
Шейный отдел позвоночника | 2-11% |
Крестцово-копчиковый отдел | До 1% |
С максимальной частотой патология поражает третий позвонок поясничного отдела (около 16,8%). При появлении болевого синдрома при таком новообразовании он локализуется на уровне сегментов l2-l3-l4.
Образование множественных гемангиом регистрируется в 10-34% случаев, как правило, в старшей возрастной группе.
Наиболее частый вариант расположения новообразования - тело позвонка.
Самый редкий - изолированное поражение дуг и отростков, не задевая тела позвонка.
Совместное поражение тела и отростков позвонка встречается у 52% пациентов.
3 Этиологические факторы
В подавляющем большинстве случаев прослеживается взаимосвязь возникновения гемангиом позвонков с дегенеративно-дистрофическими изменениями структуры позвоночника, поэтому преобладание указанной патологии отмечается в старшей возрастной группе. Это, как правило, очаговый ангиоматоз или липоангиоматоз (телеангиоэктазии позвонков).
Следует отличать это состояние от истинных опухолей и сосудистых мальформаций (нарушенная связь между сосудами).
Происхождение истинных гемангиом остается невыясненным до конца. Установлено лишь, что данная нозологическая группа гетерогенна, то есть не зависит от пола, возраста и прочих факторов. Большая часть таких новообразований, которые представлены аномальными сосудистыми полостями с атрофией и специфическим видоизмененным окружением костной ткани, характеризуется продолжительным бессимптомным протеканием и стабильностью и рассматриваются как нарушение развития кровеносных сосудов.
4 Течение болезни
Активно ведут себя лишь от 1 до 4% гемангиом.
Для этих случаев типичны:
- экспансивный рост новообразования;
- резорбция прилегающей костной ткани;
- формирование экстравертебральных мягкотканных образований, направленных переднелатерально или в сторону позвоночного канала (в этом случае развивается постепенная компрессия сосудисто-нервных структур с появлением соответствующей неврологической симптоматики).
Несмотря на активный рост, сосудистое образование не демонстрирует признаков малигнизации (трансформации доброкачественных клеток в злокачественные) и не оказывают генерализованного воздействия на организм.
5 Классификации
Истинные гемангиомы принято подразделять на следующие три вида:
Разновидность | Описание морфологии |
Капиллярные | Состоят из тонкостенных капилляров разнообразного калибра, разделенных опухолевой тканью или стромой |
Кавернозные | Состоят из расширенных диспластических кровеносных сосудов, окруженных опухолевой тканью или стромой. Костная ткань между сосудами отсутствует |
Смешанные | Новообразования смешанного типа (наиболее часто встречающаяся разновидность) имеют признаки как капиллярной (на периферии), так и кавернозной гемангиомы (в центре опухоли) |
Некоторые исследователи выделяют еще одну разновидность - венозные гемангиомы - мало дифференцированные новообразования, являющиеся, возможно, переходной формой к ангиосаркоме. Венозная гемангиома - капиллярная разновидность опухоли, состоящая из костного и соединительнотканного компонентов, построенная из ветвящихся тяжей, некоторые из которых имеют просвет.
По местоположению гемангиом выделяют следующие типы:
- с поражением всего позвонка;
- с поражением только тела позвонка;
- с поражением только заднего полукольца;
- сочетание поражения тела позвонка и заднего полукольца;
- экстравертебральная локализация гемангиомы.
Существует также топографическая классификация кавернозных мальформаций позвоночника и спинного мозга:
- патология тела позвонка, не вызывающая его деформации;
- поражение тела позвонка, вызывающее увеличение его габаритов, ведущее к компрессии спинного мозга;
- поражение тела позвонка, вызывающее патологический перелом компрессионного типа с компрессией спинного мозга;
- поражение задней полукольца позвонка;
- поражение задней структуры позвонка с компрессионным переломом тела позвонка, вызванным гемангиомой;
- поражение тела позвонка с разрушением паравертебральных и эпидуральных структур и компрессией спинного мозга;
- эпидуральная локализация гемангиомы;
- интра-экстрамедуллярное расположение;
- интрамедуллярная мальформация.
Данная классификация гемангиом позвонков используется при дифференциальной диагностике, а также при определении тактики лечения, в особенности в случае необходимости открытого оперативного вмешательства.
5.1 Агрессивность гемангиом
Под агрессивностью подразумевается совокупность признаков, указывающих на связь сосудистой опухоли с клинической картиной. Такие симптомы косвенно свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
На сегодняшний день при диагностике используются следующие критерии агрессивности:
- расположение в грудном отделе на уровне от 3 до 9 позвонков;
- тотальное поражение тела позвонка;
- распространение патологического процесса на дуги позвонка;
- выпячивание кортикального слоя с нечеткими краями;
- нарушение равномерной трабекулярной структуры гемангиомы;
- наличие эпидурального и паравертебрального компонентов.
Для облегчения формулировки диагноза и повышения объективности оценки сосудистой опухоли разработана балльная оценка агрессивности гемангиом:
Признаки агрессивного поведения сосудистой опухоли | Соответствующее количество баллов |
Наличие распространения опухолевой ткани за пределы позвонка | 5 |
Патологические переломы компрессионного типа, или компрессионная деформация тела позвонка | 5 |
Экспансия, приводящая к выпячиванию кортикального слоя | 4 |
Поражение более ⅔ объема тела позвонка | 3 |
Повреждение (или истончение) кортикального слоя | 3 |
Неравномерная трабекулярная структура опухоли | 2 |
Переход процесса с тела на дугу позвонка | 2 |
По данным МРТ — отсутствие жировой ткани в структуре сосудистого новообразования | 2 |
Болевой синдром, имеющий локальный характер, а также другие неврологические симптомы:
| 1 |
5.2 Клиническая классификация
Гемангиомы классифицируются с соответствии с комплексом характеристик.
Классы гемангиом | Характеристика |
|
|
2. Неагрессивные | Сумма баллов менее 5 |
3. Агрессивные |
|
Агрессивными, в соответствии с данной классификацией, признаются гемангиомы позвонков, набирающие в совокупности своих характеристик более пяти баллов.
5.3 Опасные размеры
Размеры сосудистой опухоли, которые следует считать опасными, выразить в абсолютных цифрах затруднительно, поскольку объемы тел позвонков различны в разных отделах позвоночного столба и индивидуальны у разных людей.
Поэтому опасными размерами, требующими оперативного вмешательства, считаются габариты гемангиомы, достигшие половины объема тела позвонка или более.
6 Клиника
В абсолютном большинстве случаев гемангиомы позвонков характеризуются бессимптомным течением. Специфических проявлений, характерных именно для данной патологии, не существует.
Клинически гемангиомы проявляют себя ощущением дискомфорта и болевым синдромом в области спины, не зависящими от физической нагрузки. Болезненность может усиливаться в положении пациента лежа, во время сна. Локализация боли определяется местоположением новообразования.
В 55 - 94% случаев боль является первым, и часто остается единственным симптомом. Она может быть и признаком прогрессирования заболевания. Болевой синдром, порожденный агрессивной гемангиомой, нуждается в дифференциальной диагностике с аналогичным проявлением следующих заболеваний:
- дегенеративно-дистрофические изменения структур позвоночника;
- остеопороз;
- травма позвоночника.
На гемангиому при дифференциальной диагностике указывают следующие характеристики болевого синдрома:
- четкая локализация;
- постоянство;
- отсутствие взаимосвязи с любой физической нагрузкой.
- характерное ощущение жжения.
Основной причиной возникновения боли при агрессивной гемангиоме являются локальные артериовенозные нарушения. Кроме того, локальная болезненность указывает на связь с клинической нестабильностью позвоночника вследствие нарушения опорной функции пораженного опухолью позвонка. Характерно, что патологические переломы в результате гемангиом встречаются существенно реже чем, локальная болезненность. Однако, угроза развития такого патологического перелома остается ведущим показанием к лечению.
Подвергшиеся гипертрофии, имеющие вертикальное направление костные балки губчатого вещества позвонков, несмотря на образование сосудистых полостей, способны обеспечивать поддержание функции тела позвонка в пределах нормы, поэтому о патологических переломах специалисты говорят скорее как о казуистике.
Неврологическая симптоматика представлена проводниковыми нарушениями и корешковым синдромом и имеет локализацию, соответствующую уровню расположения гемангиомы. Она возникает в результате следующих процессов:
- эпидуральное внедрение мягкотканного компонента новообразования;
- изменение очертаний тела позвонка, его отростков и др. (“баллонизация” тела позвонка, компрессионная деформация);
- сдавление спинного мозга при направлении роста опухоли в сторону позвоночного канала;
- сдавление афферентных кровеносных сосудов или повреждение дренирующих вен спинного мозга и спинномозговых корешков (в результате возникает компрессия сосудисто-нервного пучка).
Рост сосудистой опухоли вызывает постепенное формирование стеноза позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Наклонность к медленному росту в сочетании с механизмами компенсации обуславливает плавное нарастание неврологических нарушений. Этот период продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет.
При медицинском обследовании в это время обнаруживается клинико-лучевая диссоциация в виде заметной компрессии спинного мозга по данным магнитно-резонансной томографии и бедности в клинических проявлений.
Иногда прогрессированию болезни способствуют следующие провоцирующие факторы:
- травмы;
- инфекции;
- беременность.
В этих случаях болевой синдром в области спины нарастает, и на протяжении нескольких дней возникают:
- радикулярный синдром;
- парестезии;
- проводниковые нарушения;
- чувство стягивания в конечностях;
- парезы;
- нарушение функций тазовых органов.
Грубые неврологические дисфункции, включающие выраженные парезы и тазовые нарушения при гемангиоме относятся к редким случаям.
7 Диагностика
Базовым методом исследования, применяющимся для диагностики гемангиом, остается рентгенография.
Основные рентгенологические признаки гемангиомы:
- изменение формы пораженного позвонка с сохранностью кортикального слоя и замыкательных пластин;
- перестройка костной структуры губчатого вещества. При компьютерной томографии на аксиальных срезах измененные костные структуры имеют вид многоугольных фигур напоминающих соты, а во фронтальных и сагиттальных плоскостях - картину продольной исчерченности (“симптом вельвета”).
7.1 Компьютерная томография
По сравнению со спондилографией, информативность этого метода существенно выше. Особенно для выявления новообразований небольших размеров.
С начала применения компьютерной томографии спондилография приобрела значение вспомогательного метода и используется для проведения дифференциальной диагностики вертеброгенного болевого синдрома.
Преимуществом спондилографии является возможность обследовать пациента в вертикальном положении, что дает информацию о статике позвоночника, а также возможность оценки его подвижности при проведении функциональных проб. Спондилография используется и для выявления нестабильности позвоночника.
При внутриканальном или паравертебральном положении (1% случаев) новообразование может достигать больших размеров. На КТ оно визуализируется как однородная масса, имеющая пониженную плотность. Такая локализация гемангиомы характерна для грудного отдела позвоночника.
При проведении исследования с контрастированием накопление контрастного вещества не считается специфическим признаком сосудистой опухоли даже для экстракорпорального компонента. В довольно редких случаях при визуализации обнаруживается уменьшение вертикальных габаритов тела позвонка, его деформация в результате компрессии. Это происходит за счет вогнутости замыкательных пластин без признаков патологического перелома. Патологические переломы являются большой редкостью.
Нарушение целостности замыкательных пластин и межпозвонковых хрящевых дисков для сосудистых новообразований не характерно. При обследовании в динамике рентгенологическая картина при гемангиоме позвонков у подавляющего большинства больных стабильна. При продолжительном наблюдении изменения костной структуры в виде ее уплотнения наблюдаются у 9,3% пациентов.
7.2 Магнитно-резонансная томография
Этот метод является высоко информативным в отношении сосудистых новообразований, однако по специфичности он уступает компьютерной томографии, поэтому рассматривается в качестве вспомогательного.
На магнитно-резонансной томограмме позвонков картина гемангиомы характеризуется неоднородностью, ”испещренностью”.
Сигнал повышенной интенсивности присущ жировой ткани. Ее количество в структуре опухоли обратно пропорционально активности новообразования. Гемангиома с высоким содержанием жировой ткани характеризуется бессимптомным течением и не имеет наклонности к активному росту. Области низкого сигнала соответствуют трабекулам и сосудистым полостям.
Для новообразований, характеризующихся активным ростом, характерен неоднородный сигнал.
7.3 Вспомогательные методы
В случае необходимости при диагностике гемангиом позвоночника применяются и вспомогательные диагностические методики:
Метод | Характеристика |
---|---|
Сцинтиграфия | Этот диагностический метод относят к дополнительным, возлагая на него задачу проведения дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями позвоночника и онкологическими процессами. При проведении радионуклидной полипозиционной сцинтиграфии накопление радионуклидов в гемангиомах позвонков нетипично |
Селективная ангиография | При помощи этого диагностического метода сосудистая сеть обнаруживается не всегда. При диагностики гемангиом применение селективной ангиографии неоправданно |
Веноспондилография | Данный вид обследования дает более полную информацию о габаритах сосудистого новообразования и венозных коллекторов |
Пункционная биопсия | Зачастую в проведении данного метода нет необходимости, поскольку лучевой симптомокомплекс, присущий гемангиомам довольно типичен. Эндотелий сосудов с выраженными явлениями анаплазии (изменение клеток в сторону их обратного развития) удается получить при открытой биопсии |
7.4 Дифференциальная диагностика
Несмотря на отсутствие специфических клинических проявлений, гемангиома позвонков характеризуется характерной картиной по данным инструментальных исследований. Однако в некоторых случаях постановка диагноза вызывает затруднение и требует проведения дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями позвоночника, дегенеративными изменениями структур позвоночника и онкологическими заболеваниями.
Для других разновидностей опухолей характерны следующие признаки:
- эрозия кортикального слоя тела и дуги позвонка;
- отсутствие четкой трабекулярной структуры;
- обнаружение паравертебрального мягкотканного компонента;
- вздутие и (или) компрессионная деформация тела позвонка.
Данные симптомы требуют дифференциальной диагностики и в ряде случаев затрудняет определение гемангиом.
В случаях, когда диагностика затруднена, некоторые исследователи рекомендуют ставить диагноз “гемангиома” до тех пор, пока гистологически не будет подтвержден другой.
Дифференциальный диагноз ставят при помощи косвенных признаков.
Для гемангиомы нетипично:
- множественное поражение или патология двух смежных позвонков;
- наличие крупных паравертебральных масс.
Указанная картина более характерна для миеломной болезни, гистиоцитоза, метастатического процесса, саркомы Юинга.
Основным дифференциально-диагностическим отличием туберкулезного или неспецифического спондилита от гемангиомы является характерная для сосудистой опухоли сохранность межпозвонкового диска.
Дифференциальный диагноз патологического перелома тела позвонка при гемангиоме и аналогичного явления при остеопорозе вызывает затруднение. В пользу остеопороза свидетельствуют следующие признаки:
- множественный характер поражения;
- характерная двояковогнутая конфигурация тел позвонков;
- клиновидная деформация;
- образование перелома после минимальной травмы.
Для уточнения диагноза используют денситометрию и лабораторные методы.
8 Лечение
Для лечения агрессивных гемангиом позвонков используются следующие методики:
- открытое оперативное вмешательство;
- лучевая терапия;
- эмболизация сети сосудов опухоли при помощи пункции с использованием акриловых композиций;
- использование костного цемента (полиметилметакрилата);
- алкоголизация новообразования этиловым спиртом, имеющим концентрацию 96%;
- коагуляция при помощи лазера.
В списке лечебные методы представлены в порядке хронологии их введения в клиническую практику. На сегодняшний день некоторые из них имеют преимущественно историческое значение.
Выбор метода лечения или наблюдения пациентов с гемангиомой позвонков выбирается исходя из следующих принципов:
Тип гемангиомы и проявления | Тактика |
Малая гемангиома, не имеющая клинических проявлений | Не требует лечения и наблюдения |
Малая гемангиома при наличии боли, не связанной с другими патологиями | Динамическое наблюдение при помощи компьютерной томографии ежегодно |
Неагрессивные гемангиомы | Лечение не показано. Рекомендовано динамическое наблюдение (КТ 1-2 раза в год) |
Агрессивная гемангиома при отсутствии мягкотканного компонента с признаками компрессии | Пункционная вертебропластика |
Агрессивная гемангиома с экстравертебральным распространением и сдавлением спинного мозга | Поэтапное хирургическое лечение:
|
8.1 Лечение неосложненных агрессивных гемангиом
Каждая из лечебных методик имеет свои особенности.
8.1.1 Лучевая терапия
Лучевая терапия являлась стандартом оказания медицинской хирургической помощи больным с неосложненными гемангиомами позвонков до конца 20 века. Некоторыми исследователями этот метод не рассматривался как единственный.
Основная цель лучевой терапии - вызвать лучевой некроз ткани сосудистой опухоли, в результате чего остановится ее рост.
На сегодняшний день целесообразность применения лучевой терапии является спорной, поскольку методика имеет ряд недостатков:
- неспособность предотвращать развитие патологического перелома;
- неспособность восстанавливать целостность тела позвонка;
- чрезмерная лучевая нагрузка, необходимая для достижения обезболивающего эффекта.;
- высокий риск поражения нервной ткани с последующим развитием радиационных миелитов, плекситов, радикулитов;
- опасность применения у женщин репродуктивного возраста;
- большое количество противопоказаний, в том числе, беременность;
- негативное воздействие на кожу и мягкие ткани вплоть до формирования некроза.
8.1.2 Пункционная эмболизация акриловыми композитами
На сегодняшний день данная методика используется в двух разновидностях:
- 1. Эмболизация сосудистого наполнения мягкотканного компонента гемангиомы, которая осуществляется на первом этапе и предшествует открытому хирургическому вмешательству. Манипуляции производится с целью сокращения кровопотери во время открытой операции. Эффективность данной методики оказалась невысокой. Кроме того, существует опасность нарушения кровообращения.
- 2. Пункционная эмболизация внутрипозвонковых кавернозных полостей области дуги и отростков позвонка. Применяется метод при открытом вмешательстве и преследует цель предотвращения кровотечения.
8.1.3 Пункционная вертебропластика полиметилметакрилатом
Цели вертебропластики - восстановление опороспособности пораженного опухолью позвонка, а также достижение анальгетического и противоопухолевого эффектов.
Метод имеет высокую эффективность при лечении агрессивных гемангиом позвонков, а также при компрессионных переломах травматического происхождения и при патологических переломах, порожденных остеопорозом. Положительные результаты отмечены и при вторичных опухолевых поражениях позвоночника.
Особенности воздействия пункционной вертебропластики:
Эффект | Механизм развития |
Анальгетический | Достигается в результате замещения патологической полости костным цементом, что воздействует на патогенетический механизм формирования болевого синдрома |
Стабилизирующий | Вызван повышением биомеханической прочности тела позвонка. Данное явление препятствует развитию компрессионного перелома пораженного тела позвонка и останавливает уже начавшийся патологический процесс |
Противоопухолевый (цитотоксический) | Обусловлен химическим воздействием токсичного мономера костного цемента на опухолевую ткань. Кроме того, имеет значение и термическое воздействие при полимеризации костного цемента |
8.1.4 Алкоголизация агрессивной гемангиомы
Данный метод лечения был предложен в 1994 году. Этиловый спирт вызывает деваскуляризацию тела позвонка и сморщивание мягкотканного компонента новообразования. Данные результаты подтверждаются при помощи магнитно-резонансной томографии.
Метод сопряжен с высокой вероятностью развития компрессионных переломов тел позвонков. С учетом этого недостатка было принято решение о целесообразности его дополнения цементопластикой. Оперативное вмешательство с использованием этилового спирта и последующим введением костного цемента были проведены в 2001 году.
8.2 Лечение агрессивных гемангиом позвонков
Общепринятых стандартов лечения при данной патологии на сегодняшний день не сформировано. Первые попытки удаления осложненной гемангиомы открытым доступом имели высокий процент летальности в связи с большой кровопотерей у пациента.
Удовлетворительных результатов удалось достичь при помощи оперативных пособий в сочетании с лучевой терапией в послеоперационном периоде. Причем вмешательству предшествовала селективная эмболизация сосудов, питающих опухоль. В результате такого комбинированного лечения летальность была снижена с 75 до 11%.
9 Народные средства
Специалисты по народной медицине считают, что предотвратить рост сосудистого новообразования помогут следующие рецепты:
- 1. Водный настой пиона. Для приготовления средства используются корни, стебли и листья растения. Столовую ложку растительного сырья, собранного и заготовленного в период цветения, следует залить 300 мл кипятка и настаивать на протяжении нескольких часов. Принимать напиток рекомендуется по 50 миллилитров перед приемом пищи.
- 2. Настой зверобоя. Принимать рекомендуют по 1 столовой ложке перед едой.
- 3. Цветки и ягоды калины. Одну столовую ложку лекарственного растительного сырья надо настаивать до остывания, залив стаканом горячей воды. Получившийся настой принимают в течение дня по столовой ложке перед приемами пищи.
Большинство представителей официальной медицины едины во мнении о неэффективности народных рецептов против агрессивно растущей гемангиомы. Применение народных средств пациентом должно быть согласовано с лечащим врачом. Народные средства не способны заменить основной терапии. Важно систематическое наблюдение за "поведением" сосудистого новообразования, зависящее от разновидности гемангиомы.